EDP 2012 – Formulaire de préinscription

Ecole de Printemps 2012
Ecole thématique interdisciplinaire sur la couleur des matériaux
Approches multisensorielles

Du lundi 26 au vendredi 30 Mars 2012 – Roussillon en Provence

Ce formulaire doit être dûment complété et envoyé avant le 29 février 2011

Vérifiez au préalable les conditions d’inscription. La confirmation de l’inscription sera donnée sous 10 jours.

I • IDENTITE PERSONNELLE
Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Prénom *

Nom *

Courriel *

Date de naissance

Adresse personnelle

Adresse suite

Ville

Code postal

Pays

Téléphone personnel*

Fax personnel*

II • IDENTITE PROFESSIONNELLE

AGENT CNRS

N° d'agent

Grade

Section

AUTRES ORGANISMES :

Statut

Structure

Autre (préciser)

NOM DU LABORATOIRE OU DE L'ORGANISME

Directeur ou responsable

Sigle ou intitulé de l'unité

N° Délégation

Code Laboratoire

Département Scientifique

Adresse professionnelle

Adresse suite

Ville

Code postal

Pays

Courriel professionnel*

Téléphone professionnel*

Fax professionnel*

III • ATTENTES

Discipline de formation initiale *

Thème principal de recherche actuelle *

Attentes et motivations vis-à-vis de cette Ecole *

IV • PREFERENCES DE CONTACT

A quelle adresse mail préférez-vous recevoir nos courriers ?

Courriel préféré*

Lors de l'Ecole de Printemps, quel sera votre numéro de tel portable ?

Téléphone mobile

Quel titre / fonction souhaitez-vous voir mentionné dans la liste des participants ?