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EDP 2012 – Formulaire de préinscription

Ecole de Printemps 2012
Ecole thématique interdisciplinaire sur la couleur des matériaux
Approches multisensorielles

Du lundi 26 au vendredi 30 Mars 2012 – Roussillon en Provence

Ce formulaire doit être dûment complété et envoyé avant le 29 février 2011

Vérifiez au préalable les conditions d’inscription. La confirmation de l’inscription sera donnée sous 10 jours.

    I • IDENTITE PERSONNELLE
    Les champs obligatoires sont indiqués avec *

    Prénom *

    Nom *

    Courriel *

    Date de naissance

    Adresse personnelle

    Adresse suite

    Ville

    Code postal

    Pays

    Téléphone personnel*

    Fax personnel*

    II • IDENTITE PROFESSIONNELLE

    AGENT CNRS

    N° d'agent

    Grade

    Section

    AUTRES ORGANISMES :

    Statut

    Structure

    Autre (préciser)

    NOM DU LABORATOIRE OU DE L'ORGANISME

    Directeur ou responsable

    Sigle ou intitulé de l'unité

    N° Délégation

    Code Laboratoire

    Département Scientifique

    Adresse professionnelle

    Adresse suite

    Ville

    Code postal

    Pays

    Courriel professionnel*

    Téléphone professionnel*

    Fax professionnel*

    III • ATTENTES

    Discipline de formation initiale *

    Thème principal de recherche actuelle *

    Attentes et motivations vis-à-vis de cette Ecole *

    IV • PREFERENCES DE CONTACT

    A quelle adresse mail préférez-vous recevoir nos courriers ?

    Courriel préféré*

    Lors de l'Ecole de Printemps, quel sera votre numéro de tel portable ?

    Téléphone mobile

    Quel titre / fonction souhaitez-vous voir mentionné dans la liste des participants ?